Directrices sobre el ACV de EE. UU. e internacionales

Directrices de Estados Unidos¹ - 2020

Una guía práctica actualizada de la Academia de Neurología de América (AAN) concluye que el cierre del foramen oval permeable (FOP) se puede recomendar para algunos pacientes con FOP y un infarto de apariencia embólica en los que no se haya identificado otro mecanismo desencadenante del ACV. Dicha guía ha sido refrendada por la Asociación del Corazón de América/Asociación del ACV de América, la Sociedad de Intervenciones y Angiografía Cardiovascular y la Academia Europea de Neurología.

Recomendación: En pacientes de menos de 60 años con FOP y un infarto de apariencia embólica en los que no se haya identificado otro mecanismo desencadenante del ACV, los médicos pueden recomendar el cierre tras una ponderación de las potenciales ventajas (reducción de la recurrencia del ACV) y riesgos (complicación procedimental y fibrilación auricular) (nivel C).

Documento orientativo japonés² – 2019

La Sociedad Japonesa del ACV, la Sociedad Japonesa de la Circulación y la Asociación Japonesa de Terapia e Intervención Cardiovascular se reunieron para revisar las evidencias existentes sobre el cierre del FOP y recomendaron lo siguiente a la hora de seleccionar los pacientes adecuados para el cierre del FOP:

Criterios de indicación para el cierre percutáneo del FOP a efectos de prevenir un ACV recurrente:

1. Requisito indispensable: la implementación de la intervención se considerará en caso de que se cumplan todas las condiciones descritas a continuación:
   1. Pacientes que cumplen los criterios de diagnóstico de ACV criptogénico relacionado con un FOP
   2. Pacientes en los que la terapia antitrombótica se puede realizar durante un cierto período después de la implementación del cierre percutáneo
   3. Pacientes de menos de 60 años en principio
   4. Pacientes mujeres que no estén embarazadas y que no deseen quedar embarazadas en un plazo de un año
2. Requisito para la recomendación: la implementación de la intervención se recomendará en caso de que se cumplan todas las condiciones anteriormente citadas y todos los aspectos descritos a continuación:
   1. La presencia de un FOP de alto riesgo en términos funcionales/anatómicos como:
      1. Gran volumen de derivación
      2. Aneurisma septal auricular (ASA, por sus siglas en inglés) concomitante
      3. Válvula de Eustaquio (EV, por sus siglas en inglés) concomitante
      4. Red de Chiari concomitante
      5. Derivación de derecha a izquierda encontrada en reposo (sin maniobra de Valsalva)
   2. Aparición del tipo anteriormente mencionado de ACV criptogénico durante una terapia antitrombótica realizada adecuadamente.

Directrices australianas³ - 2019

Publicadas por la Fundación contra el ACV (Stroke Foundation), las directrices australianas fueron redactadas por el Grupo de Trabajo de Desarrollo de Contenidos, un grupo multidisciplinar compuesto por médicos que trabajan en el ámbito del ACV. En resumen, las directrices que abordan el cierre del FOP afirman lo siguiente:

Recomendación alta:

En pacientes menores de 60 años que han sufrido un ACV isquémico y en los que se considera que un foramen oval permeable ha sido la causa probable después de haber analizado en profundidad y descartado otras etiologías, se recomienda el cierre percutáneo del FOP (Turc et al. 2018 [182], Saver et al. 2018 [184]).

Directrices alemanas ⁴ - 2018

Especialistas en cardiología, medicina interna y neurología publicaron de forma conjunta nuevas directrices sobre el ACV relacionadas con el cierre del FOP en pacientes con ACV criptogénico. En las directrices se declara que el cierre intervencionista del FOP se debe llevar a cabo en pacientes de entre 16 y 60 años de edad (tras un amplio seguimiento diagnóstico neurológico y cardiológico) con un historial de ACV isquémico criptogénico y foramen oval permeable con derivación moderada o extensa de derecha a izquierda. Nivel de recomendación A, nivel de evidencias I.

The British Medical Journal (BMJ)⁵ - 2018

Entre los pacientes de menos de 60 años que han sufrido un ACV isquémico criptogénico considerado como un efecto secundario del FOP (en ausencia de otras etiologías):

• Recomendación alta: entre los pacientes en los que los anticoagulantes están contraindicados o rechazados, realizar cierre del FOP + terapia antiplaquetaria en lugar de la terapia antiplaquetaria por sí sola
• Recomendación baja: entre los pacientes que están abiertos a todas las opciones, realizar cierre del FOP + terapia antiplaquetaria en lugar de terapia anticoagulante
• Recomendación baja: entre los pacientes en los que el cierre está contraindicado o rechazado, tratar con terapia anticoagulante en lugar de terapia antiplaquetaria

Directrices canadienses⁶ - 2017

Publicadas en el International Journal of Stroke, las directrices canadienses fueron redactadas por un grupo de médicos en representación de los Comités de Prácticas Recomendadas para el ACV de la Fundación del Corazón y el ACV de Canadá. En resumen, las directrices sobre el FOP se han actualizado en el sentido siguiente:

Foramen oval permeable

Para pacientes cuidadosamente seleccionados que hayan sufrido un ACV isquémico o un ataque isquémico transitorio reciente (TIA, por sus siglas en inglés) atribuido a un FOP, el cierre con dispositivo del FOP unido a la terapia antiplaquetaria a largo plazo se recomienda de forma preferente respecto a la terapia a largo plazo exclusivamente con medicamentos antitrombóticos, siempre que se cumplan los siguientes criterios:

[Nivel de evidencia A]:

• Edad 18-60 años;
• El diagnóstico del evento ACV índice está confirmado mediante la toma de imágenes como un ACV isquémico embólico no lacunar o un ataque isquémico transitorio (TIA) con neuroimágenes positivas o síntomas corticales;
• El paciente ha sido evaluado por un neurólogo o un médico con experiencia en ACV y se considera que el FOP es la causa más probable del evento ACV índice tras una evaluación etiológica en profundidad destinada a descartar etiologías alternativas.

Declaración de consenso de Asia y el Pacífico⁷ - 2020

Dado que la mayor parte de las pruebas sobre el cierre del FOP se obtuvieron de pacientes caucásicos, los expertos clínicos de Asia y el Pacífico han elaborado una declaración de consenso en la que se explican las características específicas de los accidentes cerebrovasculares y las hemorragias de los pacientes y el contexto específico de la región Asia-Pacífico.

Los aspectos clave de esta declaración de consenso incluyen:

• En cuanto a las indicaciones para el cierre del FOP, se deben seguir las directrices internacionales/globales.
• Asegurarse de que los pacientes con un ACV embólico reciente de origen indeterminado (ESUS, por sus siglas en inglés) sean examinados para detectar el FOP utilizando modalidades de diagnóstico por imágenes que estén fácilmente disponibles en el hospital y para las que el personal esté mejor capacitado y tenga más experiencia (por ejemplo, ecocardiograma transtorácico, Doppler transcraneal con contraste, ecocardiograma transesofágico, ecocardiografía intracardíaca). El Doppler transcraneal con contraste está ampliamente disponible en la región de Asia-Pacífico y puede utilizarse como una primera herramienta de detección, seguida de una confirmación mediante ecocardiograma transesofágico o transtorácico con contraste de burbujas.
• Los pacientes de ESUS con un FOP significativo deben someterse a un cierre del FOP lo antes posible.

Se hizo hincapié en que se deben reunir entre los pacientes de Asia y el Pacífico pruebas clínicas de los aspectos mencionados anteriormente.

Documento de posición europeo⁸ - 2018

EuroIntervention publicó un documento de posición europeo acerca de la gestión de los pacientes con FOP. El documento fue desarrollado por ocho sociedades científicas y por expertos internacionales en ACV.

Recomendación:

«La posición de nuestras sociedades es realizar cierre percutáneo del FOP en pacientes cuidadosamente seleccionados de entre 18 y 65 años de edad con confirmación de ACV criptogénico, TIA o embolia sistémica y una alta probabilidad estimada de un rol causal del FOP según evaluaciones clínicas y anatómicas y las imágenes tomadas».

«El procedimiento de intervención se debe proponer para cada paciente concreto tras evaluar la probabilidad individual de beneficiarse sobre la base de una evaluación tanto del papel del FOP en el evento tromboembólico como de los resultados y riesgos esperados de una terapia con medicamentos de por vida».