Orientações dos EUA e Internacionais sobre o Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Orientações dos Estados Unidos¹ – 2020

Os especialistas da American Academy of Neurology (Academia Americana de Neurologia) ou AAN analisaram cuidadosamente a evidência disponível acerca da prevenção secundária do acidente vascular cerebral em pacientes com forame oval patente ou FOP. Com base na sua análise, concluíram o seguinte:

• Estudos recentes demonstraram que em alguns pacientes, particularmente aqueles com idade inferior a 60 anos que sofreram um acidente vascular cerebral causado por um FOP, o fechamento do FOP reduz melhor o risco de repetição do AVC do que apenas os tratamentos médicos.
• Antes de recomendar o fechamento do FOP em pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral, é importante que os médicos especialistas em AVC afastem as causas para além do FOP.

Documento de Orientação Japonês² – 2019

A Japan Stroke Society, a Japanese Circulation Society e a Japanese Association of Cardiovascular Intervention and Therapeutics associaram-se para analisar a evidência sobre fechamento do FOP e recomendam o seguinte: o fechamento do FOP deve ser considerado para pacientes com idade inferior a 60 anos que tenham sido diagnosticados com AVC criptogênico e tenham um FOP. É fundamental que o paciente consiga tomar medicação antitrombótica após a implantação do dispositivo

Orientações australianas³ - 2019

pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico com idades <60 em que se considere que a provável causa do AVC seja o forame oval patente após exclusão exaustiva de outras causas, recomenda-se o fechamento percutâneo do FOP.

Orientações alemãs⁴ - 2018

Os médicos de cardiologia, medicina interna e neurologia associaram-se para publicar novas orientações sobre o acidente vascular cerebral relacionadas com o fechamento do FOP em pacientes com AVC criptogênico. As orientações indicam que o fechamento do FOP deve ser efetuado em pacientes com idades compreendidas entre os 16 e os 60 anos (após exame extensivo de diagnóstico neurológico e cardiológico) com antecedentes de AVC isquêmico criptogênico e forame oval patente, com shunt direito-esquerdo moderado ou extensivo.

Orientações Canadenses⁵ - 2017

Os Comitês da Heart and Stroke Foundation e da Canadian Stroke Best Practice recomendam o seguinte:

Forame oval Patente

Em relação a pacientes cuidadosamente selecionados com AVC isquêmico recente ou AIT (ataque isquêmico transitório) atribuível a um FOP, recomenda-se encerramento do FOP com dispositivo e ainda terapia antiplaquetária de longa duração em vez de apenas terapia antitrombótica, desde que se cumpram os seguintes critérios:

1. Idade 18–60 anos;
2. O diagnóstico de evento indicador de AVC é confirmado por imagem
3. O paciente foi avaliado por um neurologista ou clínico especialista em acidentes vasculares cerebrais e considera-se que o FOP seja a causa mais provável para o evento indicador de AVC na sequência de uma avaliação etiológica abrangente para excluir etiologias alternativas.

Declaração de Consenso da Ásia-Pacífico⁶ - 2020

Com a maioria das evidências sobre o fechamento do FOP se baseando em pacientes caucasianos, especialistas clínicos da Ásia-Pacífico desenvolveram uma declaração de consenso, levando em conta as características específicas do AVC e hemorragias de pacientes da Ásia-Pacífico e o contexto específico dessa região.

Os principais aspetos desta declaração de consenso incluem:

• Em relação às indicações para o fechamento do FOP, siga as orientações internacionais/globais.
• Certifique-se de que os pacientes com AVC embólico recente de origem indeterminada (ESUS na sigla inglesa) são rastreados para FOP, utilizando modalidades de imagem prontamente disponíveis no hospital e em relação às quais a equipe está melhor treinada e tem mais experiência (por exemplo, ETT, DTC com contraste, ETE, EIC). O DTC com contraste está amplamente disponível na região da Ásia-Pacífico e pode ser utilizado como uma primeira ferramenta de rastreio, seguida de confirmação utilizando ETE ou ETT com contraste de bolha.
• Os pacientes ESUS com FOP significativo devem ser submetidos ao encerramento do FOP o mais precocemente possível.

Foi enfatizado que as evidências clínicas dos aspectos acima devem ser recolhidas entre os pacientes da Ásia-Pacífico.

Documento de posição Europeu⁷ - 2018

A EuroIntervention publicou um documento de posição relativo ao tratamento de pacientes com FOP. O documento foi desenvolvido por oito sociedades científicas e especialistas internacionais em acidentes vasculares cerebrais.

Recomendação:

“A posição das nossas sociedades é executar o fechamento percutâneo do FOP em pacientes cuidadosamente selecionados com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos com AVC criptogênico confirmado, AIT ou embolismo sistêmico e estimada alta probabilidade do papel causal sendo o FOP conforme avaliação clínica, características anatômicas e de imagem.”

“O procedimento de intervenção deve ser proposto a cada paciente avaliando a probabilidade individual do benefício com base em uma avaliação do papel do FOP no evento tromboembólico e nos resultados esperados e riscos de terapia clínica ao longo da vida.”